青海省人民政府办公厅印发《青海省关于推进职工医保省级统筹实施意见》的通知

青海省人民政府办公厅

印发《青海省关于推进职工医保省级统筹实施意见》的通知

青政办〔2025〕28号

青海省关于推进职工医保省级统筹实施意见

为认真贯彻落实党中央、国务院关于深化医疗保障制度改革决策部署，根据国务院办公厅关于推进基本医疗保险省级统筹工作要求，稳步推进职工医保省级统筹工作，结合省情实际，制定如下实施意见。

一、总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大和二十届历次全会精神，认真落实省委省政府工作部署，不断深化医疗保障制度改革，以制度政策统一、管理服务一体、平稳过渡衔接、基金统收统支为目标，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续，坚持尽力而为、量力而行， 实事求是确定保障标准，坚持省级统筹、分级管理、各负其责，坚持资源整合、提高效率、方便群众，不断健全公平统一、安全规范、可持续的医疗保障体系，促进医疗保障制度高质量发展，为现代化新青海建设提供健康保障。

主要目标: 自本意见实施之日起，设置3年过渡期，稳步推进职工医保省级统筹。各地按照本意见要求，统筹安排、科学决策、稳妥推进，妥善处理好改革前后政策衔接，确保参保职工待遇平稳过渡。

二、主要任务

稳步推进职工医保省级统筹，实现参保缴费、待遇保障、医保支付、经办服务、信息系统“五统一”，整合职工大额医疗费用补助和职工大病保险制度，实施全省统一规范的职工大额医疗费用补助制度，同步推进职工生育保险和公务员医疗补助省级统筹。

(一) 统一参保缴费政策。职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。职工个人缴费由用人单位代扣代缴。灵活就业人员由个人按规定缴纳职工基本医疗保险费。职工生育保险费由用人单位缴纳，职工个人不缴费。职工大额医疗费用补助费由职工个人(含退休、退职人员) 缴纳。全省逐步统一规范缴费政策，并随经济社会发展、基金运行情况等动态调整。

1. 缴费基数。职工以上一年度本人月平均工资总额核定个人缴费基数。职工个人月缴费基数的上、下限分别为全省统一规定的全口径城镇单位就业人员月平均工资的300％、60％。用人单位缴费基数为职工个人缴费基数之和。灵活就业人员缴费基数不低于全省统一规定的全口径城镇单位就业人员平均工资的60％。职工工资总额以国家统计局《关于工资总额组成的规定》(国家统计局令第1号)《关于规范社会保险缴费基数有关问题的通知》(劳社险中心函〔2006〕60号) 等规定的工资统计口径计算。缴费基数中的工资项目构成按照国家统计局等有关文件和我省相关政策规定执行。

2. 缴费费率。职工基本医疗保险用人单位缴费费率为8％，职工个人缴费费率为2％。灵活就业人员职工基本医疗保险缴费费率原则上为用人单位和职工个人缴费费率之和；不建个人账户的，缴费费率为用人单位缴费费率。机关和经费来源主要由财政拨款及经费来源部分由财政支持的事业单位生育保险缴费费率为0.5％,企业和经费自理的事业单位生育保险缴费费率为0.9％。职工大额医疗费用补助筹资标准为全省统一规定的全口径城镇单位就业人员年平均工资的0.1％左右。

3. 缴费年限。参保职工达到法定退休年龄时，职工基本医疗保险累计缴费年限(含视同缴费年限) 达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限不低于15年的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受职工基本医疗保险待遇。未达到上述规定年限的，可以补缴至规定年限。本意见实施前，以灵活就业人员身份参加职工基本医疗保险的人员，累计缴费年限按统筹地区原政策规定执行。

(二) 统一待遇保障政策。严格落实医疗保障待遇清单制度，在国家规定范围内，合理确定待遇保障水平，并随经济社会发展、基金运行情况等动态调整。

职工基本医疗保险住院起付标准原则上不高于全省统一规定的全口径城镇单位就业人员月平均工资的10％；政策范围内医疗费用统筹基金支付比例达到85％左右，并适当向退休人员倾斜；统筹基金每人每年最高支付限额达到全省统一规定的全口径城镇单位就业人员年平均工资的2倍左右。普通门诊、门诊慢性病特殊病政策范围内医疗费用统筹基金支付比例分别不低于50％、80％。适当拉开不同级别医疗机构的住院和门诊起付标准、统筹基金支付比例差距。职工大额医疗费用补助年度累计起付标准达到全省统一规定的全口径城镇单位就业人员年平均工资的7％左右，补助比例不低于85％，每人每年最高补助限额达到全省统一规定的全口径城镇单位就业人员年平均工资的4倍左右。生育保险、门诊统筹有关待遇根据基金支撑能力合理设定。

(三) 统一医保支付政策。全省统一执行基本医疗保险药品、医疗服务项目、医用耗材目录及目录中乙类项目个人自付比例政策。健全完善全省统一的民族药品、中药饮片及医疗机构院内制剂医保支付准入退出机制。完善多元复合式医保支付体系，推进区域总额预算下的按病种付费改革，实现省内病种分组方案统一，提高医保基金使用效能，引导医药机构规范医疗服务行为，促进医保、医疗和医药精细化管理协同，共同推进高质量发展。推动药品和医用耗材集中带量采购工作常态化制度化开展，按照省级组织、联盟采购、平台操作、结果共享的工作机制，全省统一部署、统一推进、统一实施。持续深化医疗服务价格改革，全省统一制定医疗服务价格项目和价格基准。

(四) 统一经办服务。规范统一全省医保经办政务服务事项清单和操作规范，优化经办服务流程，持续推进全省通办和跨省通办。建立健全全省统一的职工医保管理服务体系，在参保登记、权益记录、转移接续、待遇支付、两定管理等方面实现全省标准统一、流程规范、服务便捷。加强内控稽核，防范化解风险。

(五) 统一信息系统。建立全省统一的医保信息平台，优化完善参保范围、待遇标准、经办流程、基金管理、结算服务等各个业务流程环节，加强数据资源省级集中管理应用，医疗保障“一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。加强医保业务数据治理和安全，推动医保与卫生健康、公安、民政、税务等部门的数据共享，提升服务精准度，有力支撑精细化管理。

各地要按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，会同相关部门合理编制年度基金预算。收入预算要与经济社会发展水平相适应，与参保人数、在职退休比、职工平均工资增长、缴费基数和标准变化情况相适应；支出预算要与医保政策调整、基金支出变化趋势相适应。强化预算的严肃性和约束力，加大基金征缴力度，实现应收尽收；严格规范基金支出，不得擅自增加支出项目、扩大支出范围、提高支付标准。基金预算不得随意调整，执行中因特殊情况确需调整且符合预算调整相关规定的，应当编制基金预算调整方案，按规定程序报批后实施。实施基金预算绩效管理，合理设定绩效目标，加强运行监控，做好绩效评价，强化结果应用，健全基金运行分析与风险预警机制，促进基金运行长期平衡、可持续，提升基金使用绩效。强化医疗行为和医疗费用监管，建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。根据省级统筹推进情况、全省基金运行等实际，过渡期后，在充分评估的基础上，适时实行基金省级统收统支，建立基金责任分担机制，提高基金互助共济和抗风险能力，确保基金稳健可持续运行。

三、组织保障

实施职工医保省级统筹，是深化医疗保障制度改革的重要内容。各地各有关部门要提高政治站位，强化责任担当，加强协同配合，精心组织实施，确保省级统筹顺利实施；要严格落实医疗保障待遇清单制度，不得擅自出台超出待遇清单范围，以及与本意见不一致的政策措施。各地医保部门在实施前商同级财政部门，并按程序向省级医保部门先报备再推进实施。各地人民政府承担本地区职工医保基金收支管理主体责任，负责做好政策执行、参保扩面、待遇支付、经办服务、基金监管、两定管理等工作；要主动做好政策解读和宣传，提高政策知晓度，及时回应社会关切；摸排梳理可能存在的舆情风险，强化监测、分析和研判，有效防范化解风险隐患，积极营造良好的舆论氛围和社会环境。

本意见自2026年1月1日起施行，以前有关政策规定与本意见不一致的，以本意见为准。国家有新规定的，从其规定。

青海省人民政府办公厅

       2025年12月25日

(此件公开发布)