2025年，刚察县医疗保障局在县委、县政府的坚强领导和上级部门的有力指导下，紧紧围绕全民健康保障核心任务，以“全覆盖、稳根基、提质效、惠民生”为主线，凝心聚力，锐意进取，在参保扩面、支付改革、基金监管、服务优化、防贫预警等领域取得了扎实成效，交出了一份有温度、有厚度、有力度的民生答卷，为筑牢高原群众健康防线贡献了坚实的医保力量。
始终坚持将参保扩面工作置于首位，构建起“线上广泛宣传+线下精准动员”的立体化工作体系。2025年，全县基本医疗保险参保人数达到41330人，参保率达104%；生育保险参保3395人，圆满完成目标任务。聚焦困难群体，通过跨部门数据实时共享与动态标识，确保资助政策精准滴灌。全年累计资助7973名特殊困难人员参保，参保率保持100%。通过医疗救助资金直接资助参保4622人，代缴金额96.12万元，切实减轻了群众参保缴费负担。动员模式持续创新，“亲情缴费”与职工医保个人账户家庭共济功能有效推广，组织双语干部开展“敲门行动”进行面对面动员，群众参保积极性和主动性显著增强。
以DRG（按疾病诊断相关分组）付费改革为抓手，引导医疗服务从“规模扩张”向“内涵质量”转变。刚察县人民医院2025年按DRG结算住院115人次，医保实际支付18.9万元，医院因改革绩效获得奖励2.26万元。结算占比达91.2%。“结余留用、合理超支分担”的激励约束机制初步建立并发挥作用。同时，积极探索支付方式与本地诊疗特色相适配，针对中藏医诊疗特点，动态优化病组分类，并积极向上反映民族医药支付路径问题，努力探索符合中藏医特色的医保支付方式。
坚持问题导向与零容忍态度，综合运用智能监控、现场检查、专项稽核等手段，构建“全流程、无死角”监管体系。组织全县19家定点医药机构开展自查自纠，清退违规资金32.91万元；完成对19家机构的全覆盖检查，查处过度诊疗、重复收费等7类问题，追回违规基金36.86万元，并处行政罚款18.23万元。针对上级抽查复查反馈及省州下发的疑点数据，开展靶向核查与专项稽核，追回违规基金3468.31元。运用医保信息平台智能监管，直接拒付违规费用4.05万元。针对零售药店药品价格异常等问题开展巡查，下发价格提醒函8份，责令按规调整，持续规范医药服务行为。
依托大数据开展精准核查，针对“超量开药”“低标准入院”等疑点数据，组织医疗专家开展穿透式稽核。核查确认并追回“重复收费”等违规基金2331.79元、“低标准入院”违规基金4179.62元。狠抓上级“百日行动”反馈问题整改，对涉及的问题立即处置，追回违规基金83810.89元，并完成协议处理。加大公开曝光力度，对县域内4家零售药店及6家医疗机构的违规行为进行公开通报并处以罚款，形成有力警示。
着力构建覆盖县、乡、村三级的医保经办服务网络，全力打造“15分钟医保服务圈”。在5个乡镇设立标准化医保服务站，在31个行政村和8个社区设立服务点，全年基层服务点累计办理业务约1万人次。深入推进“高效办成一件事”，实现“一站式服务、一单制结算”。医保服务线上可办率达80%，异地就医直接结算率达97%。政策宣传深入人心，开展“医保政策进社区、进企业、进乡村”活动20余场，发放资料万余份。创新制作发布“医保小课堂”系列藏汉双语短视频12条，累计阅读量超3.2万次，群众满意度保持在95%以上。
坚决守住不发生因病返贫规模性底线。建立健全“系统自动筛查+人工精准复核”的“双轨”监测预警机制。严格落实基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障，全年全县就诊总人次26.32万，医疗总费用12009.65万元，医保基金支付7308.77万元。其中，特殊人群就诊7.2万人次，医疗费用3058.8万元，基金支付2657.66万元。实施精准兜底保障，为2544人次提供90%兜底报销，为578人次提供80%兜底报销。全年享受门诊特殊病慢性病待遇8138人次，基金支出290.87万元，其中特殊人群享受3190人次，支出148.54万元。
征程万里风正劲，重任千钧再扬帆。展望2026年，刚察县医疗保障工作将始终锚定“人民健康”这一中心，以更加昂扬的斗志、更加务实的作风、更加创新的举措，持续深化医保改革，优化管理服务，强化基金监管，巩固参保成果，让“中国医保 一生守护”的庄严承诺，在刚察草原上绽放出更加绚烂的惠民之花，为全县各族群众带来更加坚实、更可持续的健康保障。
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