刚察县人力资源和社会保障局（医疗保障）：多维度织密防护网 全链条守护“救命钱”

医保基金作为群众的 “看病钱”“救命钱”，直接关系人民群众切身利益与医疗保障制度稳健运行。为进一步拧紧医保基金“安全阀”，刚察县人社局（医保局）全面启动医保基金专项整治行动，通过部门协同、精准施策、宣教赋能，严厉打击医保领域违法违规行为，切实筑牢医保基金安全屏障。

统筹联动筑根基，拧紧整治“责任链”。一是凝聚部门合力，消除监管盲区。联合卫健、公安、市监等部门，组建医保基金管理突出问题专项整治工作专班，建立“信息共享、线索互移、联合查处” 三维协作机制。明确各部门监管职责，形成 “齐抓共管、无缝衔接” 的监管格局。二是细化工作方案，明确整治路径。结合县域实际，梳理基金管理突出问题，制定并印发《刚察县医保基金管理突出问题专项整治工作方案》。明确“规范使用、打击违规、保障安全”的核心目标，细化针对定点医药机构、经办机构的整治任务，分阶段明确时间节点与责任主体，为整治提供清晰“路线图”。

精准施策出重拳，打好监管“组合拳”。一是全覆盖检查，形成强力震慑。联合第三方机构按省级飞行检查标准，对全县17家定点医药机构实施全覆盖检查，查处过度诊疗、重复收费等7类违规问题，追回违规基金36.86万元。依法行政处罚18.23万元，对医保领域违规行为形成“不敢骗、不能骗、不想骗”的震慑效应。二是全领域自查，推动源头整改。督促定点医药机构对照“问题清单”“负面清单”疑似线索等开展自查自纠，今年来，各定点医药机构主动退回违规基金32.9万元。同时，组织经办机构开展基金管理和信息系统风险排查，发现并整改问题3类，切实保障参保人权益。三是“智能化” 双线追缴，实现精准打击。构建“数据筛查 + 智能审核”双线监管模式，对疑点数据逐一核查，累计追回基金 0.35 万元；依托医保智能审核系统，追回基金 3.08 万元，实现精准打击。

宣教赋能固防线，筑牢合规“思想关”。聚焦“政策知晓率、合规意识”两大核心，组织定点医药机构开展专题培训，邀请医保专业老师结合典型案例解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《青海省医疗保障定点医药机构服务协议（2025版）》、医保“三大目录”等政策法规，剖析违规行为的法律后果，帮助医护人员、药店负责人明晰 “什么能做、什么不能做”，切实提升行业合规意识。

下一步，我局将持续保持医保基金监管高压态势，重点从三方面深化工作：一是完善长效机制，推动“专项整治” 向“常态化监管”转变；二是强化协同联动，优化部门联席会议机制，推动医保、卫健、公安、市监数据实时共享，提升联合查处效率；三是扩大宣传覆盖面，通过线上+线下宣传渠道普及医保基金保护知识，引导群众参与基金监管，形成“政府监管、行业自律、群众监督”的共治格局，切实守护好百姓的“看病钱”“救命钱”。