门源县人力资源和社会保障局（医疗保障）：“三维聚力”筑牢群众就医“安心墙”

为严格落实国家集中整治群众身边不正之风和腐败问题决策部署，门源县人社局聚焦医保基金管理突出问题，以“机制+智能+治理”三维发力推进专项整治，多措并举筑牢基金安全防线，切实守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

健全长效机制，夯实基金监管根基。从健全基金管理机制入手，构建全领域、闭环式监管体系，夯实基金安全基础。制定《门源县开展医保基金管理突出问题专项整治工作方案》，成立专项整治工作专班，明确职责分工；累计召开医保基金专项整治专题安排部署会6次、工作推进会2次、工作调度会1次，同步召开警示教育会6次，开展集体廉政谈心谈话4次（覆盖260人次）、个人廉政谈心谈话20人次，以严实举措提升干部职工思想认识，筑牢基金监管思想防线。同时，与公安、卫健、市监等8个部门建立联席机制，召开联席会议1次，制定《门源县社会保障基金监管部门联席工作机制》，打破部门壁垒，实现跨领域协同监管。综合运用协议处理、行政处罚、行刑衔接、行纪衔接等方式和手段，构建形成“行政检查、专项治理、飞行检查、日常监管、智能监控、社会监督”六位一体监管格局。截至目前，共开展全覆盖检查1次，专项检查3次，涉及违规医药机构57家，涉及违规基金金额59.66万元，追回基金32.19万元，行政处罚1家，公开通报2家。2次专项检查后续行政处罚工作正在进行。   

强化智能应用，实现追溯全程可控。严格落实国家医保局“买药先验码，卖药必扫码”要求，督促两定机构落实药品耗材进销存全过程管理，确保药品来源可查、去向可追、质量可控、责任可究。自药品追溯码采集工作启动以来，通过组织各定点医药机构现场培训、上门指导等方式，有力促进了药品追溯码全面采集，在县域内所有定点医药机构全覆盖落地实施。同时，加强了对药品追溯码采集工作的督导检查，聚焦医药机构追溯码未扫码上传、重复上传等问题，组织工作人员对75家定点医药机构开展了全覆盖检查1次，督促引导医药机构做到追溯码信息采集“应采尽采，应传尽传”。

深化综合治理，推动行业自律自强。今年以来，县人社局以定点医药机构自查自纠为切入点，强化行业自律，从源头防范基金使用风险。组织全县医药机构负责人及医保经办人员开展专题培训3场次，重点解读《医疗保障基金使用监督管理条例》《定点医疗机构违法违规使用医疗保障基金问题负面清单（2025 版）》及医保服务协议，结合实际工作中的典型案例深入剖析，从源头预防和治理各类违规行为。并要求各定点医药机构对照省级下发的疑似数据和负面清单，全面开展自查自纠，明确自查率未达 50% 的机构将列为省级飞行检查重点，此次自查自纠实现全县 75 家定点医药机构全覆盖。同时，督促各定点医药机构结合自身实际，建立自查问题清单整改台账，举一反三、立行立改，确保整改措施可操作、可追溯；截至目前，全县医药机构自查自纠主动退回医保基金 53.92 万元，已全部上缴医保专户；省级飞行检查对住院人次较高的3家二级医疗机构和1家乡镇卫生院自查结果进行综合评估，自查上缴违规金额率达 72.5%。